……………………………………………                 
Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata

……………………………………………
 Adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji

……………………………………………
              Dyrektor 
Szkoły Podstawowej im. W. Orkana 
             w Maniowach 
ul. Szkolna 2, 34-436 Maniowy

Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy 
Szkoły Podstawowej im. Władysława Orkana w Maniowach 

I.	Dane osobowe kandydata i rodziców 
1.	Imię/imiona i nazwisko kandydata 		
2.	Data i miejsce urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu   lub innego dokumentu  potwierdzającego tożsamość		
4.	Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata
	matki		
		ojca	
	
5.	Adres miejsca zamieszkania 
rodziców i kandydata 
	kod pocztowy miejscowość		
		ulica / numer domu /numer mieszkania		
6.	Numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają
	matki	telefon do kontaktu		
		ojca	telefon do kontaktu		
7	Adres zameldowania kandydata (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)	kod pocztowy/  miejscowość		
		ulica, numer domu/mieszkania		

II.  Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych
1.	Pierwszy wybór
……………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Drugi wybór
………………………….………………………………………………………………………………………….
3.	 Trzeci wybór 
………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie (wszystkie kryteria mają jednakową wartość – 2 punkty).
*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X
L.p.	Kryterium
	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Tak*)	Nie *) 	

1.	
Wielodzietność rodziny kandydata	 
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
			
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata			
3.	Niepełnosprawność 
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata			
4.	Niepełnosprawność 
obojga rodziców kandydata
	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata			
5.	Niepełnosprawność 
rodzeństwa kandydata 	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica			
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  kopia poświadczona„za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata			
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata			

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym 

*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak X

L.p	
Kryterium
	
Tak*)	
Nie*)	
1.	 uczęszczanie do szkoły rodzeństwa kandydata, 			
2.	3)    dziecko uczęszczało do oddziału przedszkolnego w szkole			
3.	dogodne położenie szkoły względem zamieszkania ucznia			

1.	Punkty uzyskane za poszczególne kryteria sumuje się. 
2.	W pierwszej kolejności przyjmowani są kandydaci z największą liczbą punktów.
 
V.	Proszę odpowiednie wypełnić:

•	Dziecko odbyło wymagane przygotowanie przedszkolne w Przedszkolu w .............................................. co poświadczam dokumentem – załączoną „Informacją z przedszkola/szkoły”.
•	Dziecko nie odbyło wcześniejszego przygotowania przedszkolnego. W załączeniu przedstawiam opinię Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej nr ................ w ...............................................................
VI.	Szkoła obwodowa

Nazwa i adres szkoły, do której dziecko przynależy obwodem szkolnym.

Nazwa ....................................................................................................................................................................
Adres .....................................................................................................................................................................
VII.	Czy dziecko będzie uczęszczało na lekcje religii?			
								Tak
								nie	
VIII.	Czy dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej?			
								Tak
								nie		
Proszę podać w jakich godzinach ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU:
np. stałe choroby, alergie itp.
…………………………………………………………………..………………..................................................................................................................................……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pouczenie 
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO)

INFORMUJEMY, ŻE: 
1.	Administratorem przetwarzanych danych w ramach procesu rekrutacji jest Szkoła Podstawowa im. W. Orkana w Maniowach
ul. Szkolna 2, 34 -34-436 Maniowy,  tel: 18 275 09 92; 18 275 00 79
          Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem: iod@iods.pl.
2.	Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. art. 130 ust 1 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w związku z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, określającego zawartość wniosku o przyjęcie do klasy I.  oraz wykaz załączanych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów rekrutacyjnych, art. 127 ust. 1, ust. 4 i ust. 14, określającego sposób organizowania i kształcenia dzieci niepełnosprawnych, a także art. 160, który określa zasady przechowywania danych osobowych kandydatów i dokumentacji postępowania rekrutacyjnego. 
3.	Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku może być: uprawniony podmiot obsługi informatycznej dostarczający i obsługujący system rekrutacyjny na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych. 
4.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej. 
5.	Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko uczęszcza do danej placówki, zaś dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w przedszkolu lub w szkole przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem. 
6.	Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO. 
7.	W ramach procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje. 
8.	Jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie rekrutacji jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO. 
9.	W toku przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyłącznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i ust. 4 RODO – żadne decyzje dotyczące przyjęcia do placówki nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się jakichkolwiek profili kandydatów. 
10.	Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, gdy uznają, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), a jeśli w przyszłości zostałby powołany inny organ nadzorczy, to ten organ będzie właściwy do rozpatrzenia skargi. 
11.	Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziału w procesie rekrutacji, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby zostały wzięte pod uwagę.  

Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
3.	Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości szkolnych na stronie internetowej promującej placówkę oraz w ramach przekazywania informacji o pracy dydaktyczno – wychowawczej szkoły.

……………………………………				    	……………………………………………
                      data 						                                    czytelny podpis matki 

							             ……………………………………………
                                                                                                                                                                    czytelny podpis ojca 

.........................................................                                                                              .....................................................................
     data przyjęcia zgłoszenia						   podpis osoby przyjmującej zgłoszenie